- Η χειρουργική θεραπεία για τον καρκίνο του μαστού χωρίζεται σε δύο κατηγορίες: τη ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ Ή ΟΓΚΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΜΑΣΤΟΥ (BREAST CONSERVING SURGERY – BCS) και στα διάφορα είδηΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗΣ. Η σύγχρονη χειρουργική μαστού περιλαμβάνει το πλήρες φάσμα των τεχνικών αντιμετώπισης των παθήσεων και ειδικότερα του καρκίνου του μαστού, συμπεριλαμβανομένων ΤΗΣ ΡΑΔΙΟΪΣΟΤΟΠΙΚΗΣ ΕΝΤΟΠΙΣΗΣ ΤΟΥ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ ΦΡΟΥΡΟΥ, ΤΗΣ ΟΓΚΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΓΙΑ ΚΑΛΥΤΕΡΟ ΑΙΣΘΗΤΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΚΑΙ ΤΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗ.
- Η BCS περιλαμβάνει την αφαίρεση της ελάχιστης δυνατής ποσότητας μαζικού αδένα για το επιθυμητό ογκολογικό χειρισμό σε συνδυασμό με την ογκοπλαστική και αισθητική αποκατάσταση του μαστού στην ίδια χειρουργική επέμβαση και ακολουθεί ακτινοθεραπεία του μαστού.
- Η ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗ είναι μια χειρουργική επέμβαση για την αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού, όπου αφαιρείται ολόκληρος ο μαζικός αδένας (ολική, ριζική μαστεκτομή) και μπορεί να πραγματοποιηθεί και προφυλακτικά σε γυναίκες με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού (προφυλακτική μαστεκτομή).
- Ανάλογα με τον τύπο του καρκίνου, το μέγεθος του όγκου, την ύπαρξη διηθημένων λεμφαδένων τοπικά ή την ύπαρξη απομεμακρυσμένων μεταστάσεων ο χειρουργός και η ασθενής αποφασίζουν τη θεραπευτική διαδικασία.
ΕΙΔΗ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ ΓΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟ ΜΑΣΤΟΥ
Α) ΜΟΝΟ ΜΑΣΤΟΣ (ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΜΑΣΤΟΥ – ΟΓΚΟΠΛΑΣΤΙΚΗ)
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΓΙΑ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ
- Μέγεθος όγκου ≤ 2 cm.
- Μέγεθος μαστού που να επιτρέπει την εξασφάλιση υγειών ορίων εκτομής και το καλό κοσμητικό αποτέλεσμα.
- Θέση όγκου: π.χ. υποθηλαίοι όγκοι δεν προσφέρονται.
- Απουσία εκτεταμένης ενδοπορικής επέκτασης όγκου.
- Απουσία διάσπαρτων αποτιτανώσεων, δυσπλαστικών μαστών.
- Απουσία κλινικής & μαστογραφικής πολυκεντρικότητας.
- Απουσία ιστορικού ακτινοθεραπείας ( για άλλη νόσο).
- Αναγκαιότητα συμπληρωματικής ακτινοθεραπείας.
- Συναπόφαση ασθενούς – ιατρού (μικρή πιθανότητα υποτροπής).
ΕΥΡΕΙΑ ΕΚΤΟΜΗ / ΤΕΤΑΡΤΕΚΤΟΜΗ
- Αναφέρεται στην ευρεία Τοπική εκτομή του όγκου (εκτομή του όγκου με υγιές τμήμα ιστού γύρω από αυτόν και σε έκταση τουλάχιστον 2 cm) ή στην τεταρτεκτομή (αφαίρεση όλου του τεταρτημορίου του μαστού).
- Επίτευξη ισοδύναμου θεραπευτικού αποτελέσματος.
- Άριστο κοσμητικό αποτέλεσμα και διατήρηση του μαστού.
- Τομές να μπορούν να συμπεριληφθούν σε πεδίο πιθανής μαστεκτομής.
Β) ΕΙΔΗ ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΩΝ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΥΣΤΟΙΧΗΣ ΜΑΣΧΑΛΗΣ
Πρέπει να γίνεται όταν υπάρχουν αντενδείξεις για τη διατήρηση του μαστού (όγκος Ø ≥ 4 cm, βραχεία υποθηλαία θέση όγκου, φλεγμονώδης καρκίνος μαστού) και όταν δεν μπορεί να εξασφαλιστεί άριστο κοσμητικό αποτέλεσμα.
ΟΛΙΚΗ Ή ΑΠΛΗ ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗ: Αφαίρεση όλου του μαζικού αδένα μαζί με το υπερκείμενο δέρμα.
ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΡΙΖΙΚΗ ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗ (ΚΑΤΑ PATTEY): Διατήρηση του μείζονος θωρακικού μυός που επιτρέπει την προσπέλαση στην κορυφή της μασχάλης και στους λεμφαδένες μεταξύ των θωρακικών μυών ( λεμφαδένες του Rotter).
ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗ ΜΕ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΔΕΡΜΑΤΟΣ (SKIN SPARING MASTECTOMY)
Αφαίρεση όλου του μαζικού αδένα μαζί με το συμπλέγμα θηλής – άλω. Το έλλειμμα της περιοχής θηλής – άλω αποκαθίσταται εύκολα με μυοδερματικό κρημνό ή τοποθέτηση διατατήρα ή πρόθεσης σιλικόνης, με πολύ καλό κοσμητικό αποτέλεσμα.
ΥΠΟΔΟΡΙΟΣ ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗ ΜΕ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΟΥ ΣΥΜΠΛΕΓΜΑΤΟΣ ΘΗΛΗΣ – ΘΗΛΑΙΑΣ ΑΛΩ (NIPPLE SPARING MASTECTOMY) ΚΑΙ ΑΜΕΣΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΑΤΑΣΗ
- Πρόκειται για μία καινοτόμο επέμβαση μαστεκτομής με διατήρηση του συμπλέγματος θηλής – θηλαίας άλω, βιοψία λεμφαδένα φρουρού και άμεση αποκατάσταση του μαστού, που εφαρμόζεται από το Κέντρο μας και σύμφωνα με το Πιστοποιημένο Κέντρο Μαστού του Ευρωπαϊκού Ερευνητικού Ογκολογικού Κέντρου Regina Elena I.F.O, Ρώμη (Clinical Trial Center).
- Αφαιρείται του 95% του μαζικού ιστού με παραμονή ενός μικρού ποσοστού μαζικού αδένα κάτω από το σύμπλεγμα θηλής – θηλαίας άλω και προσφέρεται για σύγχρονη αποκατάσταση με μόνιμο ένθεμα σιλικόνης πάνω ή κάτω από το μείζονα θωρακικό μυ και με δύο επιπλέον επιλογές:
- Αποκατάσταση την ίδια στιγμή και στον ετερόπλευρο μαστό, στην περίπτωση που ο ετερόπλευρος μαστός δεν πάσχει, για λόγους συμμετρίας με πολύ καλό αισθητικό αποτέλεσμα.
- Μπορεί να γίνει διπλή μαστεκτομή (προφυλακτική) με τη συγκεκριμένη τεχνική εφόσον υπάρχει ένδειξη.
ΣΕ ΠΟΙΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΕΦΑΡΜΟΣΤΕΙ ΑΥΤΗ Η ΠΡΩΤΟΠΟΡΙΑΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ;
- Σε γυναίκες που έχουν πολυκεντρικό καρκίνο δηλαδή έχουν καρκίνο σε περισσότερα από ένα σημεία του μαστού σε διαφορετικά τεταρτημόρια και δεν γίνεται να πραγματοποιηθεί ογκεκτομή, δηλαδή τοπική εκτομή του καρκίνου.
- Σε γυναίκες που έχουν ένα μεγάλο όγκο σε ένα σημείο του μαστού που δεν ανταποκρίθηκε σε προεγχειρητική χημειοθεραπεία και για ογκολογική ασφάλεια προτείνεται η συγκεκριμένη τεχνική.
- Σε περιπτώσεις που έχει γίνει χημειοθεραπεία πριν το χειρουργείο (προεγχειρητική ή εισαγωγική χημειοθεραπεία) με καλή ανταπόκριση και μείωση της διαμέτρου του όγκου και δυνατότητα καλού κοσμητικού αποτελέσματος. Χημειοθεραπεία μπορεί να ακολουθήσει και μετά το χειρουργείο.
- Σε γυναίκες με κληρονoμούμενο καρκίνο του μαστού και γονιδιακή μετάλλαξη (BRCA-1, BRCA-2, ΑΤΜ, PALB – 2), κατόπιν γονιδιακού ελέγχου, που επιλέγουν την προφυλακτική μαστεκτομή άμφω.
- Σε γυναίκες με μεσαίο, μεγάλο μαστό ή μαστό με πτώση που θέλουν άριστο ογκολογικό αποτέλεσμα και πολύ καλό αισθητικό αποτέλεσμα σε ένα μόνο χειρουργείο.
TI EINAI O ΛΕΜΦΑΔΕΝΑΣ ΦΡΟΥΡΟΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΜΑΣΤΟΥ;
Σε κάποιες μορφές καρκίνου η μετάσταση των καρκινικών κυττάρων γίνεται αρχικά προς τους επιχώριους (γειτονικούς) λεμφαδένες κι εν συνεχεία προς τους πιο απομακρυσμένους σταθμούς λεμφαδένων. Αυτή η μεταστατική οδός ονομάζεται λεμφική ή λεμφογενής.
Ο φρουρός λεμφαδένας ή ο πρώτος λεμφαδένας απορροής, είναι διαφορετικός για κάθε όγκο και για κάθε άτομο. Η θεωρία του λεμφαδένα φρουρού βασίζεται στην παραδοχή ότι ο πρώτος λεμφαδένας που δέχεται τη λεμφαγγειακή παροχέτευση ενός όγκου αποτελεί και τον πρώτο σταθμό λεμφογενούς διασποράς της νόσου, ότι δεν συμβαίνουν «ασυνεχείς» λεμφαδενικές μεταστάσεις (skip metastases) και ότι η απουσία μεταστατικής νόσου στο λεμφαδένα φρουρό συνεπάγεται και την απουσία μεταστάσεων σε όλο το λεμφικό δίκτυο.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ ΦΡΟΥΡΟΥ
- Στον καρκίνο του μαστού, η διεγχειρητική βιοψία του λεμφαδένα φρουρού (ταχεία βιοψία ή Τ. Β.) εφαρμόζεται ευρέως ανά τον κόσμο και τελευταία, μεγάλα κέντρα έχουν καταργήσει τον λεμφαδενικό καθαρισμό όταν ο λεμφαδένας φρουρός είναι αρνητικός για ύπαρξη μετάστασης.
- Έλεγχος για μεταστάσεις σε λεμφαδένες. Στις περιπτώσεις αυτές υπάρχει γνωστή κακοήθεια και η ταχεία βιοψία του λεμφαδένα φρουρού γίνεται για χειρουργική σταδιοποίηση ή για να επιβεβαιωθεί το ανεγχείρητο της νόσου.
- Εκτίμηση φρουρού λεμφαδένα (αν ο φρουρός καταλαμβάνεται από όγκο, τότε ακολουθείται ευρύτερος λεμφαδενικός καθαρισμός).
- Ψηλαφητή αλλοίωση μαστού με ύποπτο ή ανεπαρκές αποτέλεσμα σε βιοψία δια λεπτής (FNA) ή τέμνουσας βελόνης (CORE BIOPSY).
Σε αυτή την περίπτωση εάν το αποτέλεσμα της Τ.Β. είναι διηθητικό καρκίνωμα ο χειρουργός προχωρεί σε λεμφαδενικό καθαρισμό προς αποφυγή επέμβασης σε δύο χρόνους. - Η διαγνωστική ακρίβεια όσο αφορά την ειδικότητα (specificity) της ταχείας βιοψίας κυμαίνεται από 94 – 98%.
ΠΩΣ ΑΝΙΧΝΕΥΕΤΑΙ Ο ΛΕΜΦΑΔΕΝΑΣ ΦΡΟΥΡΟΣ;
Πριν από το χειρουργείο γίνεται ένεση ραδιοφαρμάκου (η ποσότητα ραδιενέργειας είναι αμελητέα και δε χρειάζεται καμία προφύλαξη) με πολύ λεπτή βελόνα ινσουλίνης στην περιοχή του μαστού. Το ραδιοφάρμακο αυτό προχωρά και προσλαμβάνεται από τους πρώτους 2-3 λεμφαδένες του πρώτου επιπέδου των λεμφαδένων. Κατά την επέμβαση γίνεται ανίχνευση αυτών των λεμφαδένων (κατά κανόνα 1 – 3 λεμφαδένες φρουροί) με ειδικό μετρητή Geiger, o οποίος ανιχνεύει ραδιενεργό ακτινοβολία. Εκτέμνονται αυτοί οι λεμφαδένες μόνο (1 – 3) και αποστέλλονται για βιοψία. Εάν δεν υπάρχει διήθηση από τον καρκίνο τότε δεν αφαιρούνται άλλοι λεμφαδένες. Εάν υπάρχει διασπορά του καρκίνου αφαιρούνται συνολικά 10 λεμφαδένες και σε σπάνιες περιπτώσεις περισσότεροι (πχ λεμφαδενικός καθαρισμός μασχάλης στα επίπεδα Ι και ΙΙ ή Ι, ΙΙ και ΙΙΙ). Το ραδιενεργό υλικό αποβάλλεται πλήρως από τον οργανισμό εντός 24 – 48 ωρών. Μπορεί να συνδυαστεί με μία ειδική χρωστική ουσία (μπλε του μεθυλενίου), που απορρέεται και χρωματίζει το λεμφαδένα φρουρό.
Στον καρκίνο του μαστού, το 70% των γυναικών δεν έχει λόγο να κάνει λεμφαδενικό καθαρισμό μασχάλης διότι ο καρκίνος δεν έχει πάει στους λεμφαδένες και ο φρουρός είναι αρνητικός!!!
ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΤΟΥ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ ΦΡΟΥΡΟΥ
- Ο μικρός χρόνος διάρκειας του χειρουργείου στο οποίο υποβάλλεται η ασθενής και η μικρή έκτασής του.
- Οι πολύ λιγότερες άμεσες επιπλοκές, όπως η μετεγχειρητική λεμφόρροια, αλλά και οι απώτερες επιπλοκές, όπως πόνος και λεμφοίδημα, σε σχέση πάντα με την εφαρμογή του κλασικού λεμφαδενικού καθαρισμού, στον οποίο ήταν υποχρεωτικό έως σήμερα να υποβάλλονται όλες οι ασθενείς με καρκίνο μαστού.
- Προγνωστικός Δείκτης της συμπεριφοράς και της τελικής έκβασης της νόσου με μεγάλη αξιοπιστία.
- Επιτρέπει την απόφαση για συστηματική Θεραπεία που μειώνει την θνησιμότητα από τη νόσο κατά 30%.
ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑαποτελεί το γεγονός ότι για τον εντοπισμό και τη βιοψία του λεμφαδένα φρουρού θα πρέπει να υπάρχει οργανωμένο τμήμα Πυρηνικής Ιατρικής με ειδικό εξοπλισμό (Navigator probe, προμήθεια ράδιο – σεσημασμένου τεχνητίου, Tc 99).
ΠΛΗΡΗΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ
Αναφέρεται στην αφαίρεση και των τριών επιπέδων των μασχαλιαίων λεμφαδένων συνδυάζοντας την απόλυτη πληροφόρηση όσο αφορά το στάδιο της νόσου, τον σχεδιασμό της συστηματικής χημειοθεραπείας κι επιτυγχάνοντας τον απόλυτο τοπικό έλεγχο της νόσου (αποφυγή ακτινοθεραπείας). Είναι υπεύθυνος όμως για τον βαθμό νοσηρότητας ιδίως εάν συνοδεύει συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση:
ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΠΛΗΡΟΥΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΟΥ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΥ ΜΑΣΧΑΛΗΣ
- Υπαισθησία Μασχάλης → 70 – 80%.
- Πόνος → 25%.
- Περιορισμός Κίνησης Ώμου → 10 – 15%.
- Λεμφοίδημα Κάτω άκρου → 10 – 15%.
ΝΕΑ ΤΕΧΝΙΚΗ ΑΜΕΣΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ
- Με τη χρήση βιολογικού πλέγματος κολλαγόνου και ελαφρύτερου ενθέματος σιλικόνης νέας γενιάς γίνεται πλέον η άμεση αποκατάσταση μαστού με την επονομαζόμενη μέθοδο BRELICS (Breast Reconstruction with Epipectoral Lightweight Implants and Collagen Suit).
- Η χρήση ενός προσχηματισμένου Βιολογικού Πλέγματος Κολλαγόνου μας δίνει τη δυνατότητα να τοποθετούμε το ένθεμα σιλικόνης μπροστά από τον θωρακικό μύ και κάτω από το δέρμα της μαστεκτομής. Το Βιολογικό Πλέγμα λειτουργεί σαν ένα τρισδιάστατο πλέγμα στήριξης, που διηθείται από νέα αιμοφόρα αγγεία και ινοβλάστες. Έτσι δημιουργείται ένα καλώς αιματούμενο υπόβαθρο, που δίνει ικανοποιητική κάλυψη και στήριξη στα νέας γενιάς ελαφρύτερα ενθέματα σιλικόνης,χωρίς πλέον να χρειάζεται να τοποθετηθεί πίσω από τον θωρακικό μυ. Δεδομένου ότι είναι τεκμηριωμένο ότι το φυσικό κολλαγόνο περιορίζει την ανάπτυξη ουλώδους κάψας, το ένθεμα σιλικόνης επενδυμένο από πλέγμα κολλαγόνου μπορεί να τοποθετηθεί στην φυσική θέση του μαστού δηλαδή κάτω από το δέρμα έμπροσθεν του μείζονος θωρακικού μυός.
- Τα νέα αυτά ενθέματα είναι κατά 30% ελαφρύτερα από τα κοινά ενθέματα σιλικόνης που χρησιμοποιούνται μέχρι σήμερα. Έτσι μειώνεται η χρόνια πίεση, άρα και η ατροφία, στους περιβάλλοντες ιστούς και το όφελος αυτό πολλαπλασιάζεται όσο αυξάνει το μέγεθος του ενθέματος που πρέπει να χρησιμοποιηθεί.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΘΟΔΟΥ
- Μαστεκτομή σε γυναίκες με μικρό / μέτριο μέγεθος μαστού δίχως σημαντική πτώση.
- Μαστεκτομή όπου ογκολογικά μπορεί να διατηρηθεί το σύμπλεγμα θηλής / θηλέας άλω.
- Μαστεκτομή που δεν θα ακολουθήσει συμπληρωματική ακτινοβολία.
ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΜΕΘΟΔΟΥ
- Η ασθενής κάνει ΜΟΝΟ ένα χειρουργείο σε ένα χρόνο με άριστο αισθητικό αποτέλεσμα και διατηρεί τη δική της θηλή χωρίς να χρειάζεται ιατρικό τατουάζ θηλής ή μόσχευμα από άλλα σημεία του σώματος.
- Γίνονται ταχείες βιοψίες κατά τη διάρκεια του χειρουργείου πίσω από τη θηλή και στο μαζικό αδένα για ογκολογική εξασφάλιση.
- Τοποθέτηση του ενθέματος στην φυσική ανατομική του θέση και πλήρη κάλυψη του μόνιμου ενθέματος με πλέγμα κολλαγόνου.
- Κατά τη διάρκεια του χειρουργείου χρησιμοποιείται ειδική διπολική διαθερμία που περιορίζει την απώλεια αίματος και ελαχιστοποιεί τις μετεγχειρητικές επιπλοκές.
- Άμεση κινητοποίηση των ασθενών, ελεύθερη δίαιτα από το απόγευμα της ίδιας ημέρας 3 ώρες μετά το χειρουργείο.
- Η νοσηλεία δεν ξεπερνά τις 24 ώρες, με ταχεία ανάρρωση και πλήρης επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες και την εργασία σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα.
- Διατήρηση λειτουργίας μείζονος θωρακικού μυός με τη δυνατότητα άσκησης της ασθενούς.
- Αποφυγή της παραμόρφωσης στο περίγραμμα του μαστού κατά τη σύσπαση του θωρακικού μυός στις καθημερινές και αθλητικές δραστηριότητες.
- Αποφυγή μεγαλύτερου cleavage (απόσταση των μαστών).
- Με την χρήση ελαφρύτερων ενθεμάτων νέας γενιάς εξασφαλίζεται ένα μακροχρόνιο αισθητικό και λειτουργικό αποτέλεσμα.
Το ένθεμα είναι πιο διαυγές από ένα απλό ένθεμα σιλικόνης κατά την εξέταση μιας μαστογραφίας, διευκολύνοντας κατά αυτόν τον τρόπο τον διαγνωστικό έλεγχο του μαστού των γυναικών
ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΑΝΤ. ΜΠΙΝΙΑΡΗΣ, MD, PhD (IT.)
ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΜΑΣΤΟΥ
web: biniaris-surgery.gr, e – mail: biniaris.geo@gmail.com
